Les troubles cognitifs des diabétiques âgés : des relations complexes pour une nouvelle complication du diabète

Toutes les études épidémiologiques notent l’augmentation conjointe de la fréquence du diabète et des démences. Ce fait tient à l’allongement de l’espérance de vie et à la progression de la prévalence du diabète notamment chez les personnes âgées. Toutefois, les relations entre le diabète, les hypoglycémies, le déclin cognitif et les démences s’avèrent discutées et particulièrement complexes.

Le déclin cognitif des diabétiques

La très grande majorité des travaux transversaux montrent que les diabétiques présentent globalement une altération des fonctions cognitives par rapport à une population indemne. Ce déficit cognitif est important au-delà de 70 ans et paraît lié à l’ancienneté de la maladie diabétique et à l’équilibre glycémique. Les études longitudinales disponibles s’inscrivent elles aussi en faveur d’une dégradation accélérée des fonctions cognitives des diabétiques.

Influence du diabète sur les démences

Dans la population générale, les états démentiels répondent à une maladie d’Alzheimer dans 80% des cas. Le diagnostic de démence vasculaire « pure » n’intéresse que dans 7 à 10% des cas et dans 3 à 5% des cas les lésions de maladie d’Alzheimer et de démence vasculaire coexistent dans des formes « mixtes ». Bien que les résultats des études ne soient pas formels, le diabète semble intervenir dans la survenue d’une démence d’Alzheimer. En revanche, le diabète qui constitue un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral, double le risque d’apparition d’une démence vasculaire. L’association si fréquente de l’hypertension artérielle et du diabète multiplie ce risque par 6.

Les hypoglycémies sont responsables de troubles cognitifs

Les conséquences des hypoglycémies sont redoutées à juste titre chez les diabétiques âgés. Les hypoglycémies sévères apparues entre 55 et 65 ans semblent bien constituer un facteur de risque de survenue d’une démence après 20 ans d’évolution. En revanche, les conséquences des hypoglycémies mineures même répétées ne sont pas connues. Ce risque hypoglycémique, notamment chez les sujets âgés, ne doit toutefois pas constituer un argument pour un laxisme dans les objectifs glycémiques qui doivent être fixés individuellement en fonction du terrain et de la fragilité des malades.

Les démences favorisent les accidents hypoglycémiques chez les diabétiques

Les démences constituent par elles-mêmes un facteur de risque important dans la survenue d’hypoglycémies sévères en raison du caractère aléatoire de l’alimentation de ces malades et des erreurs dans l’observance du traitement. La reconnaissance des manifestations cliniques des hypoglycémies est difficile chez les malades présentant une démence et conduit à l’instauration d’un traitement psychotrope inadapté. C’est pourquoi la constatation d’un taux particulièrement bas d’HbA1c doit faire suspecter des épisodes hypoglycémiques passés inaperçus ce qui est loin d’être rare notamment en EHPAD.

Ne pas confondre troubles cognitifs et dépression

La survenue d’un syndrome dépressif est fréquente chez les sujets âgés. La dépression constitue un facteur à la fois confondant et aggravant d’un syndrome démentiel débutant. Son diagnostic et son évaluation sont souvent malaisés en raison du masque trompeur que la dépression peut adopter et de son intrication fréquente avec le déficit cognitif. L’interrogatoire de l’entourage, l’enquête portant sur les conditions de vie et la présentation des troubles sont déterminants pour l’évaluation puis le traitement des états dépressifs.

Conséquences sur la prise en charge

L’affaiblissement des performances intellectuelles entraîne des difficultés dans la prise en charge du diabète ce qui souligne la nécessité d’un dépistage car les troubles cognitifs sont souvent méconnus. Ainsi, dans l’étude Gérodiab, 25% des malades avaient un MMSE (mini-mental state examination – Test d’évaluation des fonctions cognitives et de la capacité mnésique) inférieur à 25/30 alors que seuls 11% étaient considérés comme présentant une altération cognitive. L’insulinothérapie comportant un schéma simple et administrée par un tiers représente souvent la solution à adopter en cas de troubles cognitifs importants. Les objectifs doivent rester raisonnables en évitant les hypoglycémies. Enfin, la prescription des anticholinestérasiques ne présente aucune particularité chez les diabétiques.

Partager cet article sur :