Le «pancréas artificiel», le cadeau de Noël 2018 pour les enfants diabétiques et leurs parents

Le congrès JADE qui se tient chaque année en janvier, et dont c’était en 2019 la 20e édition, est toujours l’occasion de faire le point sur les avancées technologiques dans le traitement des diabètes, et notamment sur les progrès tant attendus vers le pancréas artificiel.

Que peut-on retirer des exposés faits par le Professeur Éric Renard (Montpellier) concernant les études chez l’adulte et conjointement par le Professeur Nadia Tubiana (Paris) et le Docteur Elisabeth Bonnemaison (Tours) rapportant les expériences pédiatriques, notamment françaises ?

Pour commencer, qu’appelle-t-on «pancréas artificiel» ?

Très clairement le pancréas artificiel n’est pas au diabétique ce qu’est le cœur artificiel pour les insuffisants cardiaques. Ce n’est pas un appareil que l’on va implanter dans le corps des diabétiques et qui va faire automatiquement ce que le pancréas aurait fait si les cellules bêta n’avaient pas été détruites. Ce ne l’est pas et probablement n’est pas prêt de l’être, ce qui fait dire à Elisabeth Bonnemaison que l’appellation peut être source de faux espoirs pour les diabétiques et leur entourage. Seules les greffes de pancréas ou d’îlots permettent de reproduire le fonctionnement d’un pancréas normal et de réguler parfaitement au long cours et sans intervention extérieure la glycémie de tout diabétique.

En fait, ce que l’on dénomme pancréas artificiel est un «système hybride en boucle fermée», l’aboutissement des progrès réalisés dans les systèmes de perfusion d’insuline (les pompes) et les systèmes de mesure en continu du taux de glucose (les capteurs). Il s’agit d’un système « en boucle fermée » dans la mesure où pompe et capteur sont reliés entre eux par un logiciel qui permet essentiellement à la pompe d’adapter le débit d’insuline en fonction de l’évolution constatée des taux de glucose. Malheureusement, et sans doute parce que, dans les conditions habituelles, la glycémie n’est pas le seul régulateur de la sécrétion d’insuline, et peut-être pas le plus important, ce contrôle continu fonctionne assez bien dans les conditions stables, mais est en échec lorsque la glycémie est susceptible de varier brutalement, vers le haut au moment d’un repas ou vers le bas en cas d’activité physique. Dans ces cas-là une intervention manuelle est nécessaire pour envoyer un supplément d’insuline ou ralentir le débit. On parle donc d’un « système hybride », par opposition à un système 100 % automatique.

Que disent les études chez l’adulte ?

De nombreux systèmes sont en cours d’évaluation, s’appuyant sur des composants différents, certains perfusant non seulement de l’insuline, mais aussi du glucagon (hormone de correction de l’hypoglycémie). Il ne semble pas à ce jour que ces systèmes dits bi-hormonaux fonctionnent mieux que les systèmes mono-hormonaux qui n’administrent que l’insuline.

L’analyse des différentes études menées chez l’adulte, un peu partout dans le monde, montrent que ces nouvelles technologies font un peu mieux que les seuls pompes et capteurs. Mais ni la baisse modérée de l’HbA1C, ni la réduction des hypoglycémies, ni l’augmentation du nombre de glycémies dans la cible souhaitée ne semblent vraiment attester d’une véritable révolution pour les diabétiques adultes. Peut-être simplement parce que, compte-tenu des besoins relativement stables à ce stade de la vie, pompes et capteurs seuls, le « système en boucle ouverte », permettent déjà d’atteindre un niveau de contrôle glycémique très satisfaisant.

Une révolution en vue pour les enfants

La situation est très différente chez l’enfant où l’on connait l’extrême variabilité des besoins insuliniques selon l’âge mais aussi chez le même enfant d’un moment à l’autre de la journée. En pratique les systèmes en boucle ouverte sont le plus souvent en échec, que ce soit pour le niveau glycémique moyen que surtout pour la prévention des hypoglycémies nocturnes, la véritable hantise de tous les parents.

5 grandes études ont été publiées en 2018, menées chez des enfants de plus de 6 ans et en dehors de l’hôpital, dans des hôtels, au domicile ou même lors de stages de ski. Elles s’appuient sur des systèmes expérimentaux développés par les équipes (une seule étude utilisant un système déjà industrialisé, la MiniMed 670G fabriquée par Medtronic). Toutes montrent une amélioration très spectaculaire de la situation des enfants traités, et ce sur tous les paramètres analysés : HbA1C, pourcentage des glycémies dans la cible thérapeutique, nombre d’hypoglycémies nocturnes.

Ces résultats sont si positifs que la FDA, l’agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux, a autorisé l’utilisation de la MiniMed 670G en avril 2017 pour les adultes et les enfants de plus de 14 ans, et surtout a élargi cette indication aux enfants de 7 à 13 ans dès juillet 2018. Or jusqu’à présent la FDA avait toujours exigé plusieurs années d’expérimentation chez l’adulte avant d’autoriser l’utilisation chez l’enfant.

Une étude française (la Freelife-Kids6-AP)

Une étude vient de débuter en France visant à mesurer l’efficacité d’une insulinothérapie en boucle fermée (pancréas artificiel) sur le contrôle du diabète de type 1 chez l’enfant prépubère en vie réelle. Elle comparera une utilisation seulement nocturne du système vs une utilisation 24h/24 chez 120 enfants de 6 à 12 ans suivis pendant 10 mois. Après avoir obtenu un financement par le ministère dans le cadre d’un Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC) signé en décembre 2017, les pédiatres participant à cette étude ont pu inclure le 1er enfant le 5 novembre 2018.

Il est bien sûr trop tôt pour avoir un quelconque avis sur les résultats de cette étude, dans laquelle le contrôle glycémique est assuré par une nouvelle pompe, la TslimX2, le capteur Dexcom G6 et le logiciel de DiabeLoop. Les résultats seront connus au mieux fin 2019. Toutefois les docteurs Tubiana et Bonnemaison ont dévoilé quelques-uns des 1ers enregistrements des 1ers patients.

C’est ainsi que Noé (8 ans), Idir (9 ans) ou Clara (7 ans) ont pu passer ces périodes de Noël et Nouvel An sans s’occuper du diabète, en étant en glycémies contrôlées sans hypoglycémies, malgré les irrégularités alimentaires et les réveils tardifs. La courbe présentée ci-dessous représente l’évolution de la glycémie et des apports d’insuline de Léna (7 ans) le jour de Noël. Juste stupéfiant.

L’opinion des parents est tout aussi impressionnante : « c’est encore mieux que nous l’espérions, c’est fascinant ! », « on n’en revient pas, c’est très fort », « notre plus beau cadeau de Noël », « on n’a jamais vu cet équilibre aux vacances de Noël » et surtout « je peux dormir la nuit ».

Une nouvelle vie en perspective

En conclusion, les deux pédiatres, sans donner dans l’euphorie, sont convaincues que ce pancréas artificiel, tant attendu par les enfants et leurs familles, arrive. Elles gagent que cette promesse sera tenue et que le moment est venu de nous préparer et de préparer les enfants diabétiques à cette nouvelle vie. Ces jeunes patients pourraient ainsi redevenir ce qu’ils auraient toujours dû être, juste des enfants.

Partager cet article sur :