Le Freestyle libre (système flash glucose monitoring) une innovation pour l’auto-surveillance du diabète

La diabétologie est une discipline en pleine évolution depuis quelques années : développement de nouvelles classes médicamenteuses (principalement pour le diabète de type 2), expérience grandissante des allogreffes d’îlots, émergence de nouveaux dispositifs technologiques pour la délivrance de l’insuline et la surveillance métabolique (pompes, capteurs de glucose, pancréas artificiel…) ou encore impact de la télémédecine. La mise à disposition récente du FreeStyle Libre, nouveau système de Flash Glucose Monitoring s’inscrit tout à fait dans cette dynamique. Ce nouveau système d’autocontrôle du taux de glucose est en effet innovant à plus d’un titre, tant par sa technologie et son concept que par son logiciel d’exploitation des données et son mode de diffusion.

La technologie Free Style Libre : un capteur pendant 14 jours, sans calibration

Tous les systèmes de mesure du glucose interstitiel en continu utilisent un capteur sous-cutané qui produit un courant électrique dont l’intensité varie en fonction du taux de glucose interstitiel. La transformation du signal « glucose » en signal électrique est rendue possible par l’utilisation de l’enzyme glucose oxydase qui constitue la substance réactive de la canule des capteurs. La réalisation de glycémies capillaires de calibration est indispensable pour étalonner les différents systèmes et permettre la production de résultats fiables. Les calibrations sont nécessaires pendant toute la durée de vie du capteur (5 à 7 jours) à une fréquence variable selon les dispositifs. Quel que soit le système utilisé, le non respect des consignes de calibration peut mettre en péril la quantité et la qualité des données obtenues. Le capteur du FreeStyle Libre fonctionne également grâce à la glucose oxydase mais sa technologie et son mode de fabrication parfaitement reproductible permettent une utilisation pendant 14 jours sans aucune calibration grâce à un étalonnage d’usine. Cette durée d’utilisation particulièrement longue et l’obtention de résultats une heure après insertion sans aucune calibration au début ou pendant toute la durée de port font de ce capteur un système unique dans le paysage actuel de la mesure continue du glucose. L’absence de calibration sous-entend également que les autocontrôles de glycémie capillaire pourraient être totalement remplacés par cette technologie. Il reste cependant conseillé de faire une glycémie capillaire de contrôle en cas de discordance entre le résultat du glucose interstitiel et la situation clinique. Plusieurs études ont validé la technologie du capteur FreeStyle Libre, notamment en comparant les résultats avec et sans calibration sur une durée de 14 jours (1-3). De plus, pour l’obtention du marquage CE du produit, le MARD (mean absolute relative difference) a été mesuré sur 13195 valeurs à 11,4% avec 99.7% des valeurs dans les zones A et B (4).

L’accès intermittent à la mesure continue du glucose : un nouveau concept

Les différents systèmes de mesure du glucose interstitiel en continu (CGM – continuous glucose monitoring) sont regroupés en deux grandes catégories :

• le CGM professionnel (ou holter glycémique) : mesure continue, sans accès à l’information en temps réel, avec lecture rétrospective des données par un professionnel de santé ;
• le CGM personnel : mesure continue avec accès permanent, en temps réel, à l’information et système d’alerte paramétrable.

Le CGM professionnel repose sur un système de « boîte noire » qui accumule les données mesurées par le capteur pendant plusieurs jours. Ces données sont ensuite restituées par téléchargement du système, a posteriori, grâce à un logiciel dédié aux professionnels de santé. Le CGM professionnel est habituellement utilisé à court terme, à visée diagnostic. Le CGM personnel fait appel au même type de technologie que le CGM professionnel mais avec transmission en temps réel des données du capteur vers un moniteur via un transmetteur. Le moniteur possède alors un système paramétrable d’alertes pour prévenir l’utilisateur lorsque le taux de glucose interstitiel sort de la plage cible ou présente une importante vitesse de variation. Le CGM professionnel est utilisé à visée thérapeutique à moyen et long terme et son bénéfice clinique en termes d’amélioration métabolique n’est plus à démontrer (5-6).

Le FreeStyle Libre est le premier représentant d’une nouvelle catégorie de dispositif de mesure du glucose interstitiel appelé FGM (flash glucose monitoring).

Il s’agit d’un dispositif hybride entre le CGM professionnel et le CGM personnel. Il est constitué d’un capteur et d’un lecteur. Le capteur de ce système, constitué d’une canule sous-cutanée et d’un transmetteur (ces deux éléments étant indissociables), mesure en continu le taux de glucose interstitiel mais ces données restent en mémoire dans le capteur pendant 8 heures et ne sont pas « poussées » vers le moniteur (lecteur) de façon automatique. Les données sont cependant accessibles si l’utilisateur fait la démarche de les « récupérer » en approchant simplement le lecteur du capteur à une distance de moins de 3 centimètres (cette manœuvre étant
appelée un « scan »). Ainsi, la « boîte noire » du FGM est accessible aussi souvent que le souhaite l’utilisateur et délivre à chaque « scan » les 8 dernières heures d’enregistrement sous la forme d’une courbe. La valeur actuelle du taux de glucose interstitiel et la flèche de tendance qui indique le sens et la vitesse d’évolution de ce taux sont également disponibles à chaque scan. Ce système fournit donc à l’utilisateur un enregistrement rétrospectif de courte durée (8 heures), accessible de manière itérative, ainsi que les données actuelles au moment du « scan » (valeur et flèche). Il s’agit d’un accès intermittent à une mesure continue du glucose. Compte tenu de l’absence de transfert en continu des données du capteur vers le lecteur, le FGM ne dispose pas d’alertes en temps réel lorsque le taux de glucose interstitiel sort de l’intervalle cible. Ce type d’alerte reste la spécificité du CGM personnel. En d’autres termes, si l’utilisateur ne fait pas la démarche active de scanner pour accéder régulièrement à ses données, le dispositif ne produit aucun résultat. Les indications précises du FGM ainsi que son bénéfice clinique seront certainement précisés par les études cliniques actuellement en cours (étude « IMPACT » évaluant l’effet du FGM sur le temps passé en hypoglycémie dans le DT1 ; étude « REPLACE » évaluant l’effet du FGM sur l’HbA1c dans le DT2).

Le rapport AGP : une représentation graphique et statistique des données du FGM

Bien que le capteur ne dispose que de 8 heures de données en mémoire, le lecteur, quant à lui, conserve jusqu’à 90 jours de données, sous réserve que des « scan » réguliers aient permis le transfert des données du capteur vers le lecteur. Le contenu du lecteur peut bien sûr être téléchargé grâce au logiciel Free Style Libre, disponible en téléchargement gratuit sur le site myfreestyle.fr pour les professionnels de santé comme pour les patients. Les données sont alors représentées sous forme de profil AGP (ambulatory glucose profile). Le profil AGP est une représentation à la fois graphique et statistique des données de glucose interstitiel. En effet, à partir des données d’enregistrement FGM de plusieurs journées superposées sur une journée type, le logiciel Free Style Libre construit les 5 courbes d’intérêt de l’AGP (médiane, 25 et 75e percentiles, 10 et 90e percentiles). L’IQR (interquartile range) contient 50% des données et l’intervalle entre le 10 et 90e percentile contient 80% des données (fig. 2). Cette représentation fut créée à la fin des années 2000 par l’équipe de Roger Mazze (International Diabetes Center – Minneapolis) avec l’objectif de proposer un rapport informatif et standardisé des données CGM (7). À ce jour, seul le Free Style Libre propose ce rapport AGP. Lorsqu’il comporte une période d’au moins 14 jours de données, le rapport AGP synthétise de nombreuses informations, notamment l’exposition globale à l’hyperglycémie, la variabilité glycémique intra- et inter-journalière et le risque hypoglycémique (8). L’analyse de l’AGP permet de cerner rapidement le profil du patient et de proposer une modification thérapeutique ciblée selon l’anomalie constatée et son horaire.

Une mise à disposition par vente directe au patient

Un dossier de demande de remboursement du FreeStyle Libre sera déposé par Abbott auprès des autorités de santé lorsque les résultats des études cliniques actuellement en cours seront disponibles. En attendant, le mode de diffusion du FreeStyle Libre n’est pas moins original que son concept ou sa technologie. En effet, Abbott a décidé de proposer ce dispositif innovant en vente directe sur internet auprès des patients, sans prescription ni remboursement, au prix de 59.90€ le lecteur et 59.90€ chaque capteur. Il s’agit, en France, du premier dispositif médical de diabétologie en vente  libre et directe sans remboursement. Ce nouveau concept de diffusion divise la communauté diabétologique, certains estimant qu’il est injuste de proposer un dispositif médical payant auquel les plus modestes n’auront pas accès, d’autres mettant plutôt en avant l’opportunité pour certains patients de disposer du système bien avant qu’il ne soit remboursé (s’il l’est un jour…). Ce débat est cependant plus socio-politique que scientifique et ne modifie en rien l’avancée technologique que représente ce système. Son utilité et sa pertinence seront évaluées grâce aux études cliniques mais également par son succès commercial : en effet, les patients atteints de diabète n’achèteront ce produit que s’il leur apporte un bénéfice pour la prise en charge de leur maladie.

Conclusion :

Le FreeStyle Libre est donc un système unique et innovant qui propose un accès intermittent à la mesure continue du glucose interstitiel, grâce à un capteur sans calibration pendant 14 jours. C’est également le premier système proposant un rapport AGP, représentation à la fois graphique et statistique des données rétrospectives.
Enfin, son mode de diffusion direct auprès des patients par vente libre sur internet est tout à fait inédit. Le FreeStyle Libre représentera-t-il un tournant dans l’auto-surveillance glycémique des patients diabétiques ? Les paris sont ouverts…

Références :

1. Hoss U, Jeddi I, Schulz M, Budiman E, Bhogal C, McGarraugh G. Continuous glucose monitoring in subcutaneous tissue using factory-calibrated sensors: a pilot study. Diabetes Technol Ther 2010;12:591-7
2. Hoss U, Budiman ES, Liu H, Christiansen MP. Continuous glucose monitoring in the subcutaneous tissue over a 14-day sensor wear period. J Diabetes Sci Technol 2013;7:1210-1219
3. Hoss U, Budiman ES, Liu H, Christiansen MP. Feasibility of Factory Calibration for Subcutaneous Glucose Sensors in Subjects With Diabetes. J Diabetes Sci Technol 2014;8:89-94
4. Données Abbott Diabetes Care
5. Joubert M, Reznik Y. Personal continuous glucose monitoring (CGM) in diabètes management: review of the literature and implementation for practical use. Diabètes Res Clin Pract 2012;96:294-305
6. Langendam M, Luijf YM, Hooft L, Devries JH, Mudde AH, Scholten RJ. Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD008101
7. Mazze RS, Strock E, Wesley D, Borgman S, Morgan B, Bergenstal R, Cuddihy R. Characterizing glucose exposure for individuals with normal glucose tolerance using continuous glucose monitoring and ambulatory glucose profile analysis. Diabètes Technol Ther 2008;10:149-159
8. Dunn T, Crouther N. assessment of the variance of the ambulatory glucose profile over 3 to 20 days of continuous glucose monitoring. Diabetologia 2010;53:S421

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