L’innovation n’a jamais été aussi fructueuse, notamment dans le traitement du diabète, que durant les 10 dernières années. Et pourtant, contrairement à leurs collègues européens, les diabétiques français n’ont pas vu les retombées de ces innovations dans leur traitement, tout-au-moins jusqu’en 2017. Quelles sont ces avancées ? Pourquoi la France s’est-elle privée de celles-ci ? Comment les choses sont-elles en train de se corriger ?

Des avancées spectaculaires pour le traitement des diabètes

Cette innovation concerne les nouveaux médicaments, tant les antidiabétiques (oraux ou injectables) que les insulines, mais aussi le matériel médical. 

Dans ce dernier domaine, le meilleur exemple est représenté par les systèmes de mesure continue du glucose interstitiel, avec lecture flash et sans calibration (FreeStyle Libre de Abbott) ou relié à une pompe avec laquelle ils peuvent interagir, en adaptant, dans certaines circonstances, le débit d’insuline (pompe 640 G de Medtronic).

Au niveau des médicaments, on a vu apparaître une nouvelle classe thérapeutique particulièrement prometteuse, celle des inhibiteurs des SGLT2 dont le chef de file est l’Empaglifozine®. En inhibant l’enzyme SGLT2, responsable au niveau rénal de la réabsorption du glucose, ces médicaments entraînent une fuite de glucose au niveau rénal et permettent ainsi une amélioration de la glycémie, en même temps qu’ils favorisent la perte de poids, ne déclenchent aucune hypoglycémie et n’ont que très peu d’effets secondaires.

Par ailleurs, des études très sérieuses, réalisées sur de grandes populations de diabétiques de type 2, ont apporté la preuve qu’en utilisant ces nouveaux médicaments, également les inhibiteurs des DPP4 et analogues du GLP1, molécules agissant grâce à l’action sur le pancréas du GLP1, l’on pouvait réduire le risque cardiovasculaire associé aux diabètes.

C’est le cas de :

• l’étude TECOS (2015) qui a clairement démontré que la Sitagliptine (Januvia®, Janumet®) était, avec la vieille metformine, l’antidiabétique le plus intéressant en administration orale tant par la baisse glycémique que par la neutralité pondérale, l’absence d’hypoglycémies imputables au traitement et surtout le bénéfice en termes de risque cardio-vasculaire. Son utilisation est plus bénéfique que celle des autres médicaments de la même classe et surtout des très anciens sulfamides aux effets secondaires.
• l’étude EMPA-REG (2016) qui a démontré que l’Empaglifozine® était capable, non seulement de permettre un bon contrôle glycémique, mais aussi, de réduire de 38% la mortalité d’origine cardiovasculaire des patients dès la 5e année de prise de ce médicament. De tels résultats n’avaient jamais été constatés dans toute l’histoire de la diabétologie.
• l’étude LEADER (2017) qui a apporté la preuve que le Liraglutide (Victoza®) apportait les mêmes bénéfices pour les patients que l’Empaglifozine®, avec des résultats encore plus spectaculaires.

Mêmes avancées avec les insulines, et notamment l’arrivée de l’insuline Degludec (Tresiba®), insuline agissant plus de 48 heures, dont le profil d’action extrêmement plat permet de réduire de plus de 45% le risque d’hypoglycémies nocturnes, dont on connaît outre l’impact sur la vie au quotidien les redoutables effets au niveau du système cardiovasculaire.

De nouveaux médicaments, des médicaments démontrés comme plus efficaces, de nouveaux systèmes de mesure du glucose permettant d’en connaître l’évolution 24h/24, 7j/7 et 365 jours par an sans se piquer une seule fois le bout du doigt… de quoi bouleverser la stratégie thérapeutique des diabétiques de la planète.

La France fait «bande à part»

Et tout naturellement la plupart des pays d’Amérique, d’Europe, d’Asie, du Proche et Moyen Orient, ont fait en sorte de mettre à disposition de leurs patients diabétiques l’Empaglifozine® et l’insuline Tresiba®. Ils ont de même reconsidéré les recommandations de bonne pratique pour tenir compte des résultats de ces dernières études et privilégier l’utilisation des nouveaux médicaments démontrés plus intéressants, même si le coût direct du traitement est initialement plus élevé.

Tous, sauf la France, dont la pratique médicale est largement pilotée par la Haute Autorité de Santé (HAS).

Celle-ci a édité en 2006 des recommandations pour la prise en charge des diabètes de type 2 privilégiant les anciennes molécules notamment les sulfamides au détriment des nouvelles molécules évoquées ci-dessus. Ces recommandations, que la majorité des diabétologues ont déjà à l’époque vu arriver avec inquiétude, n’ont pas été réécrites depuis. Heureusement la Société Francophone du Diabète (SFD, société savante reconnue par tous les experts nationaux) vient de prendre position dans une publication en faveur de ces nouvelles molécules. Mais ce ne sont pas des recommandations puisque celles-ci ne peuvent émaner que de l’HAS.

C’est la même HAS, en charge de l’évaluation du Service Médical Rendu (SMR) et surtout de l’amélioration de celui-ci (ASMR) des nouveaux médicaments, qui a considéré en décembre 2015, après la présentation des résultats extraordinaires de l’étude Empa-Reg, que l’Empaglifozine® n’améliorait pas le SMR des molécules plus anciennes et de même que la réduction des hypoglycémies nocturnes ne témoignait pas d’un effet plus intéressant de Tresiba® par rapport aux vieilles insuline NPH.

Or c’est à partir de cette ASMR que le Ministère de la Santé décide, au sein du Comité National des Prestations de Santé, le niveau de remboursement proposé à l’industriel, en essayant de proposer le prix le plus bas d’Europe, sans tenir compte de l’économie que peuvent représenter les bénéfices cardiovasculaires ou la réduction des hypoglycémies (et dans les 2 cas, des hospitalisations), mais en s’intéressant au seul prix du médicament.

De ce fait les industriels de l’Empaglifozine® et de Treziba® ont préféré renoncer au marché français, plutôt que de s’engager dans une politique qui pouvait leur être préjudiciable, non seulement en France mais au moins sur toute l’Europe.

Ce sont ces mêmes considérations financières qui ont conduit au non remboursement des capteurs.

Ainsi au début 2017, les diabétiques français ne pouvaient bénéficier ni de l’Empaglifozine®, ni de l’insuline Tresiba®, et devaient se contenter des mesures de glycémie au bout du doigt, n’ayant pas droit aux capteurs de glucose, sauf pour ceux qui avaient les moyens de l’acquérir par internet, moyennant la dépense d’environ 120€ par mois.

La France «revient dans le jeu»

Depuis le 1er semestre 2017, la situation française semble changer, conséquence sans doute d’une politique de santé devenue beaucoup plus raisonnable car recherchant bien sûr une gestion raisonnable mais aussi une performance clinique.

Déjà en 2016 une embellie pointait le nez, avec le remboursement d’un nouveau médicament injectable le Xultophy®, combinant dans le même stylo Victoza® et Tresiba®. Ce médicament a été admis au remboursement, associant les avantages de ses 2 composants. Surtout cette fois-ci, la France s’est à nouveau comportée comme un leader, puisqu’à ce jour seuls 16 pays au monde ont mis ce médicament à disposition de leurs patients.

Mai 2017 : le capteur de glucose FreeStyle Libre est inscrit sur la liste des produits remboursables et est donc accessible aux diabétiques qui en ont un réel besoin, et non pour un simple confort de vie. Aujourd’hui, moins d’un an après la décision de rembourser ce système, près de 120 000 diabétiques sont traités avec ce capteur. Bien sûr les patients belges, par exemple, utilisent ce système depuis plus de 2 ans et peuvent évaluer le bénéfice en «vraie vie», ce que nous ne pourrons envisager qu’en 2019 au mieux.

Novembre 2017 : une nouvelle insuline, la FIASP®, développée par Novo Nordisk arrive sur le marché français, en même temps que dans les autres pays d’Europe. Il s’agit d’un analogue de l’insuline, dérivé de la NovoRapid® et qui agit encore plus vite et moins longtemps que les analogues rapides actuels (Apidra®, Humalog®, NovoRapid®). Son utilisation permet de se rapprocher encore plus du profil de sécrétion du pancréas humain. Cette cinétique, combinée à une stabilité améliorée, en fait l’insuline de référence pour l’utilisation dans les pompes.

Cette arrivée de la FIASP® complète une gamme d’insulines déjà riche, en France, depuis quelques années, avec notamment l’Abasaglar® (générique de la Lantus®), la Toujeo® (Lantus® concentrée à 300UI/ml vs 100UI/ml) ou l’Humalog® concentrée à 200UI ml. Enfin et surtout l’insuline Degludec (Tresiba®) devrait aussi être remboursée dans les prochaines semaines, à la concentration de 200UI/ml.

Février 2018 : le système Medtronic 640 G associant pompe et capteur de glucose est lui aussi inscrit sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables, permettant son remboursement près de 10 ans après le dépôt du dossier et bien sûr, mais ce n’est plus l’essentiel, 3 ans après son remboursement en Belgique. Les modalités de ce remboursement sont résumées dans l’article annexe.

Et pour demain

Le dernier capteur de glucose permettant la mesure du glucose en continu, pour tous les diabétiques pratiquant une insulinothérapie et une auto-surveillance intensives, le Dexcom G4 devrait lui-aussi être très prochainement remboursé.

On peut enfin être optimiste pour le remboursement cette année encore du Semaglutide (Ozembic®), analogue du GLP1 qui présente à peu près les mêmes bénéfices que la Victoza®, mais ne nécessite qu’une injection par semaine (versus 1 injection quotidienne avec Victoza®).

Il ne reste plus qu’à résoudre le problème des inhibiteurs des SGLT2 dont les diabétiques français sont encore privés, notamment l’Empaglifozine®.

Le diabétologue que je suis ne peut que se réjouir de voir les patients pouvoir bénéficier enfin des traitements les plus innovants, dont ils ont été trop longtemps privés. Cette évolution reflète l’action solidaire des professionnels de santé, notamment de la SFD, des patients et tout particulièrement de la Fédération des Diabétiques de France, de l’industrie pharmaceutique et bien sûr des instances publiques.

les conditions de remboursement du SYSTÈME MINIMED^® 640G

L’arrêté inscrivant le système MINIMED® 640G sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) par l’Assurance maladie est paru au Journal Officiel : le remboursement à 100% est effectif depuis le 1er mars. Le texte paru précise les contours de cette prise en charge et définit le profil des patients candidats potentiels, comme suit :

• Patients diabétiques de type 1 (adultes et enfants) sous pompe à insuline depuis plus de 6 mois :
  – dont l’équilibre glycémie « préalable » est insuffisant (taux d’HBA1c supérieur ou égal à 8%) malgré une insulinothérapie intensive bien conduite et une autosurveillance glycémique pluriquotidienne (au moins 4 par jour).
  – ou ayant été sujets à des hypoglycémies sévères ayant nécessité des interventions médicales en urgence dans les 12 derniers mois, malgré une insulinothérapie intensive par pompe à insuline bien conduite et une autosurveillance glycémique pluriquotidienne (au moins 4 par jour).

Ce dispositif est réservé à l’usage de patients ayant reçu une éducation thérapeutique ainsi qu’une formation spécifique à l’utilisation dudit système, y compris le système de télésurveillance et d’analyse des données.

La prescription du dispositif MINIMED® 640G et son renouvèlement sont réservés au prescripteurs exerçant dans un centre initiateur de pompe, et se limitent à un maximum de 5 capteurs par mois.

Avant une prescription à long terme une période d’essai d’un minimum de 15 jours et pouvant aller jusqu’à 3 mois est nécessaire pour évaluer la motivation et la capacité du patient à porter et utiliser le dispositif. Une évaluation clinique et/ou biologique est également réalisée au regard des objectifs préalablement fixés (hypoglycémies sévères, temps passé au-dessus des valeurs seuils, décompensation acido-cétosique, taux d’HbA1c).

Cette prescription initiale devra être validée par une demande d’accord préalable du service médical auprès des Caisses de l’Assurance Maladie.

M.W.

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