L’observance : enjeux, limites et solutions

Défini comme le degré de concordance entre le comportement de la personne malade sur sa prise de médicaments et les recommandations de son thérapeute, l’observance des traitements médicaux par les patients, et notamment ceux atteints de maladies chroniques, constitue un enjeu de santé publique majeur. Un défi que les équipes soignantes entendent relever en s’efforçant d’améliorer sans cesse les modes de prise en charge.

L’observance thérapeutique comporte différents volets :

• réaliser un dépistage,
• commencer et poursuivre un traitement,
• se rendre aux rendez-vous médicaux,
• suivre les prescriptions des thérapeutes,
• respecter les recommandations impliquant un changement de mode de vie,
• éviter les comportements à risque (sauter un repas, oublier la prise d’un traitement…)
• réaliser les examens complémentaires et les suivis recommandés.

État des lieux

L’observance s’applique aux actes, aux traitements prescrits mais aussi aux comportements des personnes impliquées : posologie non respectée, arrêt prématuré de médicament, prescription non renouvelée. La mauvaise observance concernerait entre 30 et 50% des patients de manière fréquente, voire 90% des personnes atteintes de maladies chroniques à un moment donné de leur maladie.
L’observance dépend de plusieurs facteurs cognitifs, émotionnels, comportementaux, sociaux et relationnels mais aussi de l’évaluation du bénéfice / risque réalisé par le patient.
Le patient suit plus ou moins bien son traitement en fonction, notamment, des informations qu’il possède sur sa maladie, de la façon dont il intègre les prises de traitement dans sa vie quotidienne et du soutien dont il bénéficie. L’information du patient sur sa maladie est le premier pas pour mettre en place une bonne observance, qui ne se limite pas à la prise du traitement. L’information doit se faire en termes simples et compréhensibles et porter sur la pathologie, sur les bénéfices attendus mais également sur les risques et les effets secondaires du traitement. C’est dans ce domaine qu’intervient le rôle du soignant ; il participe au projet de vie en tenant compte des habitudes du patient.

L’inertie clinique

Le terme « inertie clinique » apparaît pour la première fois en 2001 dans l’article de Phillips et al. intitulé « Clinical Inertia ». Ce concept est alors défini comme « l’échec de la part des médecins à entreprendre ou intensifier un traitement lorsque celui-ci est indiqué ». Il correspond donc à un retard non justifié concernant l’initiation ou l’intensification d’un traitement alors que le diagnostic est correctement posé et que le médecin est bien au fait du risque encouru par le patient. Cette attitude peut résulter d’un choix délibéré du praticien pour diverses raisons. Un patient peut, en effet, être très proche des objectifs ou être en train de s’en approcher. Il se peut aussi que le praticien considère la recommandation non applicable à « son patient » pour plusieurs raisons. Elles sont liées à son doute sur la légitimité d’appliquer la recommandation à un patient donné, à des caractéristiques phénotypiques ou à un environnement peu sécurisé.
Ainsi, dans le cas d’un patient diabétique, un praticien peut tolérer des HbA1c supérieures aux valeurs recommandées, soit parce que le patient est trop âgé, trop fragile, relève de trop de médications, présente un risque hypoglycémique élevé, ou enfin qu’il n’en tirera plus aucun bénéfice compte tenu de son âge. Il se peut
également que le renforcement thérapeutique risque de détériorer son autonomie, sa qualité de vie (dépendance) mais aussi du fait de l’existence de certaines comorbidités plus déterminantes pour le pronostic vital.
Enfin, l’environnement social du patient peut s’avérer insuffisant pour mettre en place un traitement : isolement, peu d’offres d’aide sociale (infirmier, institutionnel…). Enfin, l’inertie clinique peut résulter aussi d’un manque de motivation et de formation de l’équipe soignante.

Le rôle de l’éducation thérapeutique du patient (ETP ) dans l’observance

Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique du patient vise à les aider à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Le professionnel qui assure cette éducation thérapeutique doit être formé et posséder, en plus des compétences cliniques, des compétences pédagogiques et psychosociales.
L’ETP fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient et comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçus pour rendre les patients et leurs familles conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie.

L’ETP permet :

• de profiter d’un moment d’expression privilégié et sans jugement de valeur,
• d’explorer avec le patient différents déterminants d’une observance,
• d’organiser et de réfléchir le quotidien avec la maladie pour limiter les oublis,
• de trouver des réponses, des fonctionnements et des ressources face aux problèmes de thérapie dans sa vie quotidienne.
• Pour le professionnel, d’intégrer le plus possible des paramètres autres que cliniques, c’est-à-dire sociaux, psychosociaux, économiques et culturels permettant de limiter l’inobservance.

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