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Maladie silencieuse et indolore, une réelle épidémie mondiale.
Docteur Michel Gerson, Diabétologue, Strasbourg
© jcomp / Freepik
Alors que nous allons fêter l’année prochaine le centenaire de la découverte de l’insuline, la deuxième famille de médicaments injectables utilisés dans le traitement du diabète, les analogues du GLP-1, s’est agrandie ces dernières années.
Les analogues du GLP-1 disponibles en France – sous la forme de stylos pré-remplis – sont par ordre d’entrée sur le marché :
Comme tout médicament du diabète, les fabricants des analogues du GLP-1 ont dû faire la preuve, pour obtenir l’autorisation de mise sur le marché de l’Agence européenne du médicament, d’un rapport bénéfice-risque acceptable ; en d’autres termes, ces médicaments ont fait la preuve d’un effet hypoglycémiant (avec une baisse de l’hémoglobine glyquée de l’ordre de 1 à 1,5%) et de l’absence d’effets indésirables inacceptables (trop fréquents ou trop graves).
De plus, ces fabricants ont démontré que leurs produits entraînaient d’autres effets favorables dans le diabète : une perte de poids et une baisse de la pression artérielle. En outre, deux des trois analogues du GLP-1 à injection hebdomadaire ont fait la preuve d’une action favorable sur certaines complications cardiovasculaires. Cette preuve a été obtenue en menant de grands essais cliniques en double aveugle (a) comparant le médicament au placebo et incluant des milliers de patients suivis pendant plusieurs années. Ces essais ont été nommés respectivement SUSTAIN-6¹ pour le sémaglutide et REWIND² pour le dulaglutide.
Les effets indésirables les plus fréquents des analogues du GLP-1 sont digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales et diarrhée. Ils tendent à s’atténuer au fil du temps, mais chez une petite minorité de patients leur intensité peut conduire à l’arrêt du traitement. Certains effets digestifs sont directement liés à l’un des mécanismes d’action de ces médicaments, le ralentissement de la vidange gastrique ; les autres étant une augmentation de la sécrétion d’insuline et une diminution de celle du glucagon (hormone pancréatique hyperglycémiante). Des cas de pancréatite aigüe ont été observés chez des patients traités par analogue du GLP-1. Des études pharmacoépidémiologiques ont montré que le sur-risque de pancréatite aigüe est minime. Enfin, les analogues du GLP-1 accroissent le risque de calcul biliaire.
La stratégie thérapeutique dans le diabète de type 2 repose sur une escalade médicamenteuse, la première étape étant la monothérapie par metformine. Actuellement, la Société Francophone du Diabète ne recommande pas les analogues du GLP-1 en première intention³; ces médicaments ne sont d’ailleurs pas remboursables en France dans ce cas.
Lors du passage à la bithérapie, les analogues du GLP-1 sont en concurrence avec trois autres familles thérapeutiques : les sulfamides hypoglycémiants, les inhibiteurs de la DPP-4 et les inhibiteurs de SGLT2, alias glifozines. Le choix relève d’une décision partagée entre prescripteur et patient avec un choix au cas par cas. Le poids est un critère de décision important : un IMC supérieur à 30 est un argument important en faveur du choix d’un analogue du GLP-1.
Les analogues du GLP-1 peuvent aussi être introduits à un stade ultérieur de l’escalade thérapeutique, c’est-à-dire lorsqu’une bithérapie associant metformine et un autre antidiabétique oral n’a pas été suffisamment efficace ou a été mal tolérée. Ils sont alors aussi en concurrence avec l’insuline basale qui est indiquée lorsque des signes cliniques, comme une perte de poids involontaire, témoignent d’une carence en insuline.
Enfin, un analogue du GLP-1 peut être associé à une insuline basale, mais tous les médicaments de cette famille ne sont pas remboursables par l’Assurance Maladie lors de cette association (b).
(a) Ni le patient ni le médecin ne savent si le patient reçoit le médicament actif ou le placebo.
(b) En effet, il est fréquent que les indications accordées par l’Agence européenne du médicament lors de l’autorisation de mise sur le marché soient plus larges que les indications remboursables qui découlent de l’avis de la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé.
Sources :
+33 (0)3 90 20 12 12
+33 (0)3 90 20 12 19
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