Le diabète après la chirurgie de l’obésité

La chirurgie bariatrique (ou chirurgie de l’obésité) connaît un développement rapide en France : le taux de recours à cette chirurgie a été multiplié par 2,6 en France entre 2008 et 2014 selon le Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire(1). En 2014, 45 474 patients ont été opérés avec des différences régionales qui ne s’expliquent pas seulement par les différences de prévalence de l’obésité d’une région à l’autre. en 2014, le taux standardisé d’interventions de chirurgie bariatrique variait d’un facteur 1 à 6 selon les régions ; on a opéré, en 2014, plus de deux fois plus en Corse qu’en Alsace(1).

Une proportion importante des patients opérés est atteinte d’un diabète de type 2 ; on parle alors de chirurgie métabolique car l’intervention est un traitement à la fois de l’obésité et du diabète. Deux types d’intervention sont proposés aux patients diabétiques :

• le court-circuit (ou by-pass) gastrique : il s’agit à la fois de réduire le volume de l’estomac et de modifier le circuit alimentaire en court-circuitant une partie de l’intestin (ce qui entraine une malabsorption). C’est la technique chirurgicale pour laquelle on a le plus de recul et aussi celle qui paraît la plus efficace dans le diabète.
• la gastrectomie longitudinale (ou sleeve gastrectomie) :
  il s’agit de retirer les deux tiers gauches de l’estomac. On a moins de recul et semble-t-il moins d’efficacité dans le diabète.
  Le seuil d’IMC* à partir duquel l’Assurance Maladie autorise la chirurgie de l’obésité est de 35 chez les patients diabétiques. En Angleterre, on recommande d’envisager cette chirurgie pour un diabète de type 2 de découverte récente avec un IMC compris entre 30 et 34,9(2) ; plusieurs organisations internationales proposent la chirurgie pour un diabète de type 2 si l’hyperglycémie n’est pas contrôlée par un traitement médicamenteux optimal(3).

Rémissions et rechutes
De nombreuses études ont évalué l’effet de la chirurgie métabolique sur l’évolution du diabète de type 2 ; on peut citer un essai randomisé ayant inclus 150 patients et comparant traitement médical seul ou associé à la chirurgie(4) ; au bout de 5 ans, 29% des patients ayant bénéficié d’un court-circuit gastrique ont une hémoglobine glyquée inférieure ou égale à 6% (la définition retenue par les auteurs pour la rémission du diabète) ; ce pourcentage est de 5% dans le groupe traitement médical seul.

Dans une étude prospective avec un suivi de plus de 1000 patients sur 12 ans(5), la rémission du diabète était définie par une hémoglobine glyquée inférieure ou égale à 6,5%, sans médicament du diabète. Le pourcentage de rémission est de 75% à 2 ans, de 62% à 6 ans et de 51% à 12 ans.

Ces définitions variables de la rémission du diabète et les différences de recrutement des patients expliquent que le pourcentage de rémission est très variable d’une étude à l’autre. Néanmoins, il apparaît que le pourcentage de patients en rémission à distance de l’intervention est loin d’être négligeable.
Trois facteurs de mauvais pronostic pour la survenue d’une rémission ont été identifiés(3) : une durée du diabète supérieure à 8 ans, un traitement par l’insuline et un contrôle glycémique médiocre.

Un bénéfice pour les complications microangiopathiques
Une méta-analyse a regroupé dix études comparatives qui ont inclus au total 17 532 patients(6). La chirurgie métabolique, comparée à un traitement médical, a réduit l’incidence des complications microangiopathiques.
Cette réduction a été très importante pour les néphropathies préexistantes au diabète.
Une autre méta-analyse incluant sept études a montré que les nouveaux cas de rétinopathie sont significativement moins nombreux chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie métabolique versus un traitement médical(7).

Adapter le traitement médicamenteux
Dans les suites immédiates de l’intervention, on observe une baisse des glycémies avant toute perte de poids notable ; cette baisse s’explique par des modifications métaboliques liées à l’intervention elle-même.
Les doses d’insuline et d’antidiabétiques oraux insulinosécréteurs (sulfamides hypoglycémiants et répaglinide) doivent donc être diminuées substantiellement et ces médicaments devront parfois être arrêtés. Il n’y a pas de règle d’adaptation du traitement médicamenteux valant pour tous les patients ; mais une surveillance renforcée de la glycémie capillaire est indispensable pour minimiser le risque d’hypoglycémie.
La dose de Metformine® devra aussi être diminuée si elle est maximale ; en effet, une étude a montré que l’absorption digestive de la Metformine® est accrue après chirurgie bariatrique(8).

Surveiller les yeux
Une aggravation de la rétinopathie survient chez environ 10 à 20% des patients bénéficiant d’une rééquilibration rapide de leur diabète. Une telle aggravation peut survenir lors de toute rééquilibration rapide, quel que soit le traitement : insulinothérapie intensive dans le diabète de type 1, mise en route d’une insulinothérapie dans le diabète de type 2, transplantation du pancréas, chirurgie bariatrique. Trois facteurs de risque ont été mis en évidence : la durée du diabète, la durée et l’importance du déséquilibre glycémique et la sévérité de la rétinopathie initiale.
C’est pourquoi, tout patient diabétique doit bénéficier d’une consultation auprès d’un opthalmologiste dans les premiers mois suivant l’intervention.

Au total, la chirurgie métabolique constitue un traitement prometteur du diabète de type 2 chez les patients obèses. mais, même en cas de rémission, la poursuite du dosage régulier de l’hémoglobine glyquée et les examens de surveillance habituels sont indispensables.

*Indice de Masse Corporelle

Sources :
1- BEH ; 6 mars 2018.
2- Stegenga H etb al. Identification, assessment, and management of overweight and obesity: summary of updated NICE guidance. BMJ 2014;349:g6608
3- Rubino F. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care 2016;39:861–77
4 -Schauer PR et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 5-Year Outcomes. N Engl J Med 2017;376:641-51.
5- Adams et al. Weight and metabolic outcomes 12 years after gastric bypass. N Engl J Med 2017;377:1143-55. 6- Billeter AT et al. Meta-analysis of metabolic surgery versus medical treatment for microvascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus. Br J Surg ; 2018 ; 105.
7- Merlotti C et al. Bariatric surgery and diabetic retinopathy: a systematic review and meta-analysis of controlled clinical studies. Obes Rev. 2017 ; 18 : 309–16.
8-Padwal RS et al. Effect of Gastric Bypass Surgery on the Absorption and Bioavailability of Metformin. Diabetes Care. 2011 ; 34:1295–300.
9- Feldmann-Billard S et al. Early worsening of diabetic retinopathy after rapid improvement of blood glucose control in patients with diabetes.

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